Traitement médicamenteux pour la prostatite chronique

La prostatite est une inflammation aiguë ou chronique du tissu glandulaire (parenchymateux) et interstitiel de la prostate.L'inflammation de la prostate, en tant que forme nosologique indépendante, a été décrite pour la première fois par Ledmish en 1857. Cependant, malgré ses près de 150 ans d'histoire, la prostatite reste une maladie très courante, mal comprise et difficile à traiter. Cela est également dû au fait que dans la plupart des cas de prostatite chronique, son étiologie, sa pathogenèse et sa physiopathologie restent inconnues.

Aujourd'hui, il n'y a pas d'autre problème en urologie où la vérité, les données douteuses et la fiction réelle seraient si étroitement liées comme dans le cas de la prostatite chronique (PC).

Cela est largement dû au degré élevé de commercialisation du traitement de la maladie, pour lequel un grand nombre de méthodes et de médicaments différents sont proposés, qui commencent à être annoncés avant même d'obtenir des informations fiables sur leur efficacité et leur innocuité. De plus, la publicité agressive, réalisée à l'aide de tous types de médias de masse, est principalement axée sur le patient qui est incapable d'apprécier tous les avantages et inconvénients du traitement proposé.

D'autre part, le développement de la science médicale moderne a conduit à l'émergence d'un certain nombre de nouveaux principes et méthodes de traitement de la CP. Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients. Cependant, l'urologue en exercice est incapable de lire et d'analyser le volume toujours croissant d'informations publiées sur le problème de la prostatite. Malgré le grand nombre de matériels méthodologiques, de dissertations et de publications sur le diagnostic et le traitement de la CP, les données sous la forme nécessaire à l'adoption en tant que norme sont pratiquement absentes.

Diverses méthodes de traitement de la prostatite sont promues et utilisées par de nombreux centres médicaux (parfois sans urologue), des sociétés pharmaceutiques et même des institutions paramédicales.

Cela complique la prise de décisions cliniques efficaces, limite l'utilisation de méthodes fiables de diagnostic et de traitement, conduit à une «cascade» de traitement, lorsque, après l'échec d'une méthode, une autre est prescrite sans raison valable, etc. Il en résulte un déséquilibre entre l'efficacité clinique et économique et une augmentation du coût des soins médicaux. Connaître les bases et introduire les principes de la médecine factuelle pour unifier les approches de diagnostic et le choix des tactiques de traitement de la prostatite chronique permet de combler cette lacune.

Qu'entend-on par prostatite chronique? L'interprétation moderne du terme «prostatite chronique» et la classification de la maladie sont ambiguës. Sous son masque, il peut cacher un large éventail d'affections de la prostate et des voies urinaires inférieures, allant de la prostatite infectieuse au syndrome de la douleur pelvienne chronique ou ce qu'on appelle. prostatodynie avec prostatite bactérienne et se terminant par des dysfonctionnements neurogènes, des troubles allergiques et métaboliques. Le manque d'unité terminologique est particulièrement important dans le cas de la CP non infectieuse, qui est interprétée par divers auteurs comme: prostatodynie, syndrome de douleur pelvienne chronique, prostatite post-infectieuse, myalgie des muscles du plancher pelvien, prostatite congestive.

De nombreux experts considèrent la prostatite chronique comme une maladie inflammatoire d'origine principalement infectieuse avec l'ajout possible de maladies auto-immunes, caractérisées par des lésions du parenchyme et du tissu interstitiel de la prostate.

Il convient de noter que la prostatite bactérienne chronique est 8 fois plus fréquente que la forme bactérienne de la maladie, représentant jusqu'à 10% de tous les cas.

Les spécialistes des National Institutes of Health des États-Unis interprètent le concept clinique de la prostatite chronique comme suit:

• la présence de douleurs dans la région pelvienne / périnéale, les organes du système génito-urinaire pendant au moins 3 mois;
• la présence (ou l'absence) de symptômes obstructifs ou irritants de troubles urinaires;
• résultat du test bactériologique positif (ou négatif).

La prostatite chronique est une maladie courante avec une variété de symptômes. Il existe souvent des publications qui indiquent une incidence extrêmement élevée de CP. Il a été rapporté que la prostatite entraîne une diminution significative de la qualité de vie chez les hommes en âge de travailler: son effet a été comparé à l'angine de poitrine, à la maladie de Crohn ou à l'infarctus du myocarde. Selon les données de synthèse de l'American Urological Association, l'incidence de la prostatite chronique varie de 35 à 98% et de 40 à 70% chez les hommes en âge de procréer.

L'absence de critères cliniques et de laboratoire clairs pour la maladie et l'abondance de troubles subjectifs entraînent le masquage de diverses conditions pathologiques de la prostate, de l'urètre et des maladies neurologiques de la région pelvienne sous le diagnostic de CP. Le manque de compréhension intégrale de la pathogenèse de la CP est mis en évidence par les lacunes des classifications existantes, ce qui constitue un sérieux obstacle à la compréhension et au traitement efficace de cette maladie.

Dans la littérature scientifique moderne, il existe plus de 50 classifications de la prostatite.

Actuellement à l'étranger, il est largement utilisé et accepté comme la principale classification de l'Institut national américain de la santé, selon lequel ils se distinguent: prostatite bactérienne aiguë (I), prostatite bactérienne chronique (II), prostatite bactérienne chronique ou syndrome de douleur pelvienne chronique ( III), y compris la présence ou l'absence d'un composant inflammatoire (IIIA) (IIIB), ainsi qu'une prostatite asymptomatique avec présence d'une inflammation (IV).

Caractéristiques cliniques de la prostatite chronique:

• les jeunes de 20 à 50 ans en souffrent (43 ans en moyenne);
• la manifestation principale et la plus fréquente de la maladie est la présence de douleur ou d'inconfort dans la région pelvienne;
• durant au moins 3 mois;
• l'intensité des manifestations symptomatiques varie considérablement;
• la localisation la plus courante de la douleur est le périnée, cependant, une sensation d'inconfort peut survenir dans n'importe quelle zone du bassin;
• la localisation unilatérale de la douleur dans le testicule n'est pas un signe de prostatite;
• les symptômes impératifs sont plus fréquents que les symptômes obstructifs;
• la dysfonction érectile peut accompagner la CP;
• la douleur après l'éjaculation est plus spécifique à la CP et la distingue de l'hyperplasie bénigne de la prostate et des hommes en bonne santé.

Dans notre pays, une énorme quantité de matériel a été accumulée sur l'utilisation de diverses méthodes de diagnostic et de traitement de la CP. Cependant, la plupart des données disponibles ne répondent pas aux exigences de la médecine factuelle: les études ne sont pas randomisées, réalisées sur un petit nombre d'observations, dans un centre, sans contrôle placebo, et parfois sans aucun groupe témoin.

De plus, l'absence d'une classification unifiée de la PC ne donne souvent pas une idée des catégories de patients réellement discutées dans les travaux décrits. Par conséquent, l'efficacité de la plupart des méthodes de traitement largement annoncées et utilisées aujourd'hui (extraction sous vide transurétrale, stimulation électro et électromagnétique transurétrale de la prostate, LOD - thérapie, irradiation laser transrectale, suprapubienne, transurétrale ou transurétrale intravasculaire , extraction de calculs prostatiques sur la bouge, etc. etc. ), sans parler du «miraculeux» des «moyens brevetés» nationaux et étrangers, ne peut être considéré comme prouvé.

Même l'efficacité d'une méthode aussi traditionnelle que le massage de la prostate et ses indications ne sont pas encore clairement définies.

Le problème du choix d'un médicament pour traiter les patients atteints de prostatite bactérienne chronique (non infectieuse), classé par le NIH dans les catégories IIIA et IIIB, présente un défi de taille. Cela est dû à l'imprécision du concept même de «prostatite bactérienne chronique» résultant de l'étiologie et de la pathogenèse peu claires de cette maladie. Premièrement, cette formulation de la question concerne la prostatite de catégorie IIIB, également appelée «prostatite bactérienne chronique / syndrome de douleur pelvienne chronique» (CAP / CPPS).

C'est paradoxal, mais c'est un fait que pour le traitement de la prostatite bactérienne, de nombreux auteurs proposent l'utilisation d'agents antibactériens, citant des données indiquant une efficacité suffisamment élevée d'un tel traitement. Ceci témoigne encore une fois de l’élaboration insuffisante des thèmes de l’étiopathogenèse de la maladie, de l’influence possible de l’infection sur son développement et de l’incohérence de la terminologie acceptée, que nous avons indiquée ci-dessus, proposant de séparer les notions de «bactérienne». et prostatite «non infectieuse». Le diagnostic de CAP / CPPS est très susceptible de cacher toute une gamme de conditions différentes, y compris celles dans lesquelles la prostate n'est qu'indirectement impliquée dans le processus de la maladie ou pas du tout, et le diagnostic lui-même est un péage obligé les sociétés pharmaceutiques à ce qu'un terme clair soit nécessaire pour définir les indications pour la nomination des préparations médicinales.

Aujourd'hui, nous pouvons affirmer avec confiance qu'une approche unifiée du traitement des patients atteints de CAP / CPPS ne s'est pas encore formée. Pour la même raison, plusieurs médicaments ont été proposés pour le traitement de ces affections, dont les principaux groupes peuvent être représentés par la classification suivante:

• antibiotiques et médicaments antibactériens;
• agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (diclofénac, kétoprofène);
• relaxants musculaires et antispasmodiques (baclofène);
• a1-bloquants (térazosine, doxazosine, alfuzosine, tamsulosine);
• extraits de plantes (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibiteurs de la 5a-réductase (finastéride);
• médicaments anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine);
• modulateurs et stimulants de l'immunité;
• peptides biorégulateurs (extrait de prostate);
• complexes de vitamines et de micro-éléments;
• antidépresseurs et tranquillisants (amitriptyline, diazépam, salbutamine);
• analgésiques;
• médicaments qui améliorent la microcirculation, propriétés rhéologiques du sang, anticoagulants (dextran, pentoxifylline);
• enzymes (hyaluronidase);
• médicaments antiépileptiques (gabapentine);
• les inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol);
• extrait de poivre (capsaïcine).

On ne peut pas être en désaccord avec le point de vue selon lequel la thérapie CP devrait cibler tous les liens de l'étiologie et de la pathogenèse de la maladie, prendre en compte l'activité, la catégorie et l'étendue du processus et être complexe. Dans le même temps, étant donné que la cause de la survenue de CP IIIA et IIIB n'est pas précisément établie, l'utilisation de plusieurs des médicaments ci-dessus est basée uniquement sur des rapports épisodiques de l'expérience de leur utilisation, qui est souvent discutable du point de vue vision de la médecine factuelle. À ce jour, une guérison complète de la PAC semble être un objectif insaisissable, de sorte que le traitement symptomatique, en particulier pour les patients de la catégorie IIIB, est le moyen le plus susceptible d'améliorer la qualité de vie.

Thérapie antibactérienne

Dans le traitement de la prostatite bactérienne chronique, les antibiotiques sont souvent utilisés de manière empirique, souvent avec un effet positif. Jusqu'à 40% des patients atteints de PC répondent à un traitement antibiotique avec ou sans infection bactérienne dans les tests. Il a été démontré que le bien-être de certains patients atteints de PAC s'améliore après un traitement antimicrobien, ce qui peut indiquer la présence d'une infection qui n'est pas détectée par les méthodes conventionnelles. Nickel et Costerton (1993) ont constaté que 60% des patients atteints de prostatite bactérienne précédemment diagnostiquée, qui, après un traitement antimicrobien sur fond de cultures négatives de la 3ème portion d'urine et / ou de sécrétion de la prostate et / ou de l'éjaculat, présentaient une croissance positive de la flore bactérienne dans les biopsies de la prostate. Il convient de garder à l'esprit que le rôle de certains microorganismes (staphylocoques à coagulase négative, chlamydia, ureaplasma, anaérobies, champignons, Trichomonas) en tant que facteurs étiologiques de la CP n'a pas encore été confirmé et est en cours de discussion. En revanche, il ne peut être exclu que certains convives des voies urinaires inférieures, généralement inoffensifs, deviennent pathogènes dans certaines conditions. En outre, des agents infectieux inconnus jusqu'à présent peuvent être identifiés par des méthodes plus sensibles.

Aujourd'hui, de nombreux auteurs jugent justifié de mener une antibiothérapie expérimentale pour les patients atteints de PAC et, dans les cas où la prostatite est traitable, recommandent de la poursuivre pendant encore 4 à 6 semaines, voire plus. Si une rechute survient après la fin du traitement antimicrobien, il est nécessaire de la reprendre avec l'utilisation de faibles doses de médicaments. Bien que cette dernière disposition soulève des doutes, elle a été incluse dans les recommandations de l'Association européenne des urologues (2002).

Il y a peut-être une raison à l'utilisation d'antibiotiques qui pénètrent dans les tissus de la prostate. Seuls quelques médicaments antimicrobiens pénètrent dans la prostate. Pour ce faire, ils doivent être liposolubles, avoir de faibles propriétés de liaison aux protéines et avoir une constante de dissociation élevée (pKa). Plus le pKa du médicament est favorable, plus la fraction de molécules déchargées (non ionisées) dans le plasma sanguin peut pénétrer l'épithélium de la prostate et se propager dans sa sécrétion. Soluble dans les graisses et lié de manière minimale aux protéines plasmatiques, le médicament peut facilement pénétrer dans la membrane lipidique chargée électriquement de l'épithélium prostatique. Par conséquent, pour obtenir une bonne pénétration de l'antibiotique dans la prostate, il est nécessaire que le médicament utilisé soit liposoluble et présente un pKa >8. 6, a été caractérisée par une activité optimale contre les bactéries gram-négatives à pH >6. 6.

Il faut garder à l'esprit que les résultats de l'utilisation à long terme du triméthoprime-sulfaméthoxazole restent insatisfaisants (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Données sur le traitement par la doxycycline et les fluoroquinolones, y compris la norfloxacine (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), la ciprofloxacine (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) et l'ofloxacine (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) semblent plus encourageants. Nickel J. C. et al. (2001) ont constaté que l'ofloxacine présentait le même effet dans les groupes prostatite II, IIIA et IIIB. Récemment, la lévofloxacine a été utilisée avec succès à cette fin, comme l'ont démontré Nickel C. J. et al. (2003) chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Alpha 1-bloquants

Certains scientifiques suggèrent que la douleur et les symptômes de miction irritante ou difficile chez les patients atteints de CAB / CPPS peuvent être dus à une obstruction des voies urinaires inférieures causée par le col de la vessie, le sphincter, une sténose urétrale ou une miction dysfonctionnelle avec dysfonctionnement de la haute pression urétrale. Lorsque les hommes de moins de 50 ans avec un diagnostic clinique de CP sont examinés, une obstruction fonctionnelle du col de la vessie, une obstruction pseudodyssynergique du sphincter dans 24% des cas et une instabilité sont détectées chez plus de la moitié d'entre eux. Detrusor chez environ 50% des patients.

Par conséquent, une certaine forme de prostatite chronique est associée à un dysfonctionnement initial du système nerveux sympathique et à l'hyperactivité des récepteurs alpha-1-adrénergiques. Ceci est démontré par les travaux d'auteurs nationaux et par nos propres observations.

Un reflux canalaire intraprostatique provoqué par une miction turbulente avec une pression intra-urétrale élevée a été décrit. Le reflux de l'urine dans les canaux et les lobules de la prostate peut stimuler une réponse inflammatoire stérile.

Les données de la littérature indiquent que les alpha-1-bloquants, les relaxants musculaires et la physiothérapie réduisent la gravité des symptômes chez les patients atteints de CAB / CPPS. Osborn D. E. et coll. (1981) ont été parmi les premiers à utiliser le médicament non sélectif phénoxybenzamine avec un effet positif dans la prostatodynie dans une étude contrôlée par placebo. L'amélioration du débit urinaire en bloquant les récepteurs alpha-1 dans le col de la vessie et la prostate entraîne une diminution des symptômes. Selon les résultats des études sur les alpha-bloquants, des progrès cliniques sont observés dans 48 à 80% des cas. Les données regroupées de 4 études récentes et conçues de manière similaire sur les β1-bloquants dans la CP / CPPS indiquent un résultat de traitement positif, en moyenne, chez 64% des patients.

Neal D. E. Jr. et Moon T. D. (1994) ont étudié la térazosine chez des patients atteints de PAC et de prostatodynie dans une étude en ouvert. Après un mois de traitement, 76% des patients ont noté une diminution des symptômes de 5, 16 ± 1, 77 à 1, 88 ± 1, 64 points sur une échelle de 12 points (p<0. 0001) lors de l'utilisation de doses de 2 à 10 mg / jour. Dans le même temps, 2 mois après la fin du traitement, les symptômes étaient absents chez 58% des patients ayant répondu positivement au bloqueur α1. Dans une étude récente en double aveugle, après 14 semaines, 56% des patients se sont améliorés sous térazosine et 33% sous placebo. De plus, une réduction de 50% de la douleur sur l'échelle NIH-CPSI a été observée chez 60% dans le groupe de traitement actif contre 37% dans le groupe placebo (Cheah P. Y. et al. 2003). Dans le même temps, finalement, les groupes n'ont montré aucune différence significative dans le taux de miction et le volume résiduel d'urine. Gul et coll. (2001) analysant les résultats d'observation de 39 patients CAP / CPPS, prenant de la térazosine et 30 - placebo, a révélé une diminution de la sévérité des symptômes dans le groupe principal de 35% en moyenne et de seulement 5% dans le groupe placebo. Les différences entre l'inclusion et le total pour le groupe térazosine et entre celui-ci et le groupe placebo étaient statistiquement significatives. Cependant, les auteurs ont conclu qu'une cure de 3 mois d'α1-bloquants n'est pas suffisante pour obtenir une diminution persistante et prononcée des symptômes. Ils ont également souligné que la dose de térazosine de 2 mg / jour est trop faible.

L'alfuzosine a été utilisée dans une récente étude prospective, randomisée et contrôlée par placebo d'une durée d'un an, qui comprenait 6 mois de traitement actif et une durée de suivi égale. Après 6 mois, les patients prenant de l'alfuzosine ont montré une diminution plus prononcée des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI, qui a atteint une signification statistique par rapport au placebo et aux témoins: 9, 9; 3, 8 et 4, 3 points, respectivement (p = 0, 01). Dans cette échelle, seuls les symptômes liés à la douleur ont diminué de manière significative, contrairement à d'autres liés à la miction et à la qualité de vie. Dans le groupe alfuzosine, 65% des patients se sont améliorés sur l'échelle NIH-CPSI de plus de 33%, contre 24% et 32% dans les groupes placebo et contrôle (p = 0, 02). 6 mois après l'arrêt du médicament, les symptômes ont commencé à augmenter progressivement, à la fois dans le groupe alfuzosine et dans le groupe placebo.

L'utilisation de tamsulosine alfa-1A / D-bloquant sélectif dans la CP / CPPS démontre également un bon effet clinique. Selon Chen Xiao Song et al. (2002), en utilisant 0, 2 mg du médicament pendant 4 semaines, une diminution des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI a été enregistrée chez 74, 5% des patients, ainsi qu'une augmentation de Qmax et Qave de 30, 4% et 65, 4%. Narayan P. et coll. (2002) ont rapporté les résultats d'une étude de 6 semaines, en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo sur la tamsulosine chez des patients atteints de CAP / CPPS. Le médicament a reçu 27 hommes, le placebo - 30. Il y avait une diminution significative des symptômes chez les patients prenant de la tamsulosine et leur augmentation dans le groupe placebo. De plus, plus les symptômes initiaux étaient sévères dans le groupe principal, plus l'amélioration était exprimée. Le nombre d'effets indésirables était comparable dans les groupes tamsulosine et placebo. L'effet positif a été obtenu chez 71, 8% des patients. Après un an de traitement, la diminution de l'échelle I-PSS était de 5, 3 points (52%) et la diminution de l'indicateur de qualité de vie était de 3, 1 points (79%).

Aujourd'hui, la plupart des experts sont d'avis sur la nécessité d'une utilisation à long terme des alpha-1-bloquants, car des cycles courts (moins de 6 à 8 mois) entraînent souvent la récidive des symptômes. Ceci est également démontré par l'un des derniers travaux sur l'alfuzosine: chez la plupart des patients, 3 mois après la fin d'un traitement de 3 mois, une rechute des symptômes a été notée. On suppose qu'un traitement à long terme peut entraîner des modifications de l'appareil récepteur des voies urinaires inférieures, cependant, ces données doivent être confirmées.

En général, il apparaît que, comme dans l'HBP, chez les patients atteints de PAC, l'efficacité clinique de tous les α1-bloquants est pratiquement la même et ils ne diffèrent que par leur profil de sécurité. Dans le même temps, comme en témoignent nos observations, bien que l'utilisation d'un β1-bloquant n'évite pas complètement la rechute de la maladie après l'arrêt du médicament, elle réduit considérablement la gravité des symptômes et augmente le délai avant la rechute.

Relaxants musculaires et antispasmodiques

Certains scientifiques adhèrent à la théorie neuromusculaire de la pathogenèse de la CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Un examen détaillé des symptômes et un examen neurologique peuvent indiquer la présence d'une dystrophie réflexe sympathique des muscles du périnée et du plancher pelvien. Diverses lésions au niveau des centres régulateurs de la moelle épinière peuvent entraîner une modification du tonus musculaire, souvent de type hyperspastique, dans laquelle des perturbations urodynamiques (spasme du col vésical, pseudodyssynergie) accompagnent ou résultent de ces conditions.

Dans certains cas, la douleur peut agir à la suite d'une violation de l'attachement des muscles pelviens dans le soi-disant. points de déclenchement pour le sacrum, le coccyx, le pubis, les os ischiatiques, l'aponévrose endopelvienne. Les raisons de la formation de tels phénomènes comprennent: des modifications pathologiques des membres inférieurs, des opérations et des traumatismes dans l'anamnèse, la pratique de certains sports, des infections récurrentes, etc. Dans cette situation, l'inclusion de myorelaxants et d'antispasmodiques dans une thérapie complexe peut être considérée comme pathogéniquement justifiée. Les myorelaxants se sont révélés efficaces dans le dysfonctionnement du sphincter, le plancher pelvien et les spasmes musculaires périnéaux. Osborn D. E. et coll. (1981) est prioritaire par rapport à la première étude sur l'action des myorelaxants dans la prostatodynie. Les auteurs ont mené une étude comparative, en double aveugle, contrôlée par placebo sur l'efficacité du bloqueur adrénergique phénoxybenzamine, baclofène (agoniste des récepteurs GABA-B, myorelaxant strié) et placebo chez 27 patients atteints de prostatodynie. Une amélioration symptomatique a été enregistrée chez 48% des patients après phénoxybenzamine, 37% sous baclofène et 8% sous placebo. Cependant, des essais cliniques prospectifs à grande échelle n'ont pas encore été menés qui pourraient confirmer l'efficacité de ce groupe de médicaments chez les patients atteints de CAP / CPPS.

Anti-inflammatoires et analgésiques non stéroïdiens

L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que le diclofénac, le kétoprofène ou le nimésulide peut être efficace dans le traitement de certains patients atteints de CAP / CPPS. Les analgésiques sont souvent utilisés dans le traitement des patients atteints de CPPS, mais il existe peu de preuves de leur efficacité sur une longue période.

Extraits végétaux

Parmi les extraits végétaux, les plus étudiés sont Serenoa repens et Pygeum africanum. L'effet anti-inflammatoire et anti-œdème de Permixon est obtenu en inhibant la phospholipase A2, d'autres enzymes de la cascade arachidonique - cyclooxygénase et lipoxygénase, responsables de la formation de prostaglandines et de leucotriènes, ainsi qu'en influençant la phase vasculaire de l'inflammation, la perméabilité capillaire , stase vasculaire. Comme l'ont démontré des études morphologiques récemment achevées chez des patients atteints d'HBP, le traitement par Permixon, dans le contexte d'une diminution de l'activité proliférative de l'épithélium de 32% et d'une augmentation du rapport stromal-épithélium de 59%, a considérablement réduit la gravité de la réaction inflammatoire dans le tissu prostatique par rapport aux paramètres initiaux et au groupe témoin (p< 0, 001).

Reissigl A. et coll. (2003) ont été parmi les premiers à rendre compte des résultats d'une étude multicentrique Permixon chez des patients atteints de CPPS. 27 patients ont reçu un traitement par permixon pendant 6 semaines et 25 ont été observés dans le groupe témoin. Après le traitement, le groupe principal a montré une diminution de 30% des symptômes sur l'échelle NIH-CPSI. L'effet positif du traitement a été enregistré chez 75% des patients traités par permixon, contre 20% dans le groupe témoin. En règle générale, chez 55% des patients du groupe principal, l'amélioration a été considérée comme modérée ou significative, tandis que dans le groupe témoin - seulement 16%. Dans le même temps, il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes 12 semaines après le traitement. Ces données indiquent que le permixon a un effet positif chez les patients atteints de CAP / CPPS, mais les traitements doivent être plus longs.

Dans une autre étude pilote, une diminution des marqueurs inflammatoires TNF-a et interleukine-1b, liée à son effet symptomatique, a été mise en évidence au cours du traitement par Permixon (Vela-Navarrete R. et al. 2002). De nombreux auteurs soulignent l'effet anti-inflammatoire de l'extrait de Pygeum africanum, son effet sur la régénération des cellules de l'épithélium glandulaire et l'activité sécrétoire de la prostate, une diminution de l'hyperactivité et une augmentation du seuil d'excitabilité. Cependant, ces données expérimentales doivent être confirmées par des études cliniques chez des patients atteints de CAP / CPPS.

Il existe des rapports séparés sur l'effet positif de l'extrait de pollen (cernilton) chez les patients atteints de CP et de prostatodynie.

En général, pour l'utilisation d'extraits de plantes chez les patients atteints de CAP / CPPS, contenant principalement Serenoa repens et Pygeum africanum, il existe une base théorique et expérimentale suffisante, qui doit cependant être confirmée par des études cliniques correctes.

Inhibiteurs de la 5-alpha réductase

Plusieurs courtes études pilotes sur les inhibiteurs de la 5a-réductase soutiennent l'idée que le finastéride a un effet bénéfique sur la miction et réduit la douleur dans la CP / CPPS. L'étude morphologique menée sur des patients atteints d'HBP indique une diminution significative de la surface moyenne occupée par l'infiltrat inflammatoire de 52% initial à 21% après traitement (p = 3, 79 * 10-6). À propos du succès du traitement de 51 patients atteints de CP IIIA par le finastéride pendant 6 à 14 mois. (2002). Il y a une diminution de la douleur sur l'échelle SOS-CP de 11 à 9 points, de la dysurie de 9 à 6, de la qualité de vie de 9 à 7, de la sévérité globale des symptômes de 21 à 16 et de l'indice clinique de 30 à 23 points.

Justification de l'utilisation du finastéride dans la prostatite bactérienne chronique de la catégorie NIH-IIIA (selon Nickel J. C. , 1999):

• Du point de vue de l'étiologie.

  La croissance et le développement de la prostate dépendent des androgènes.

  Dans des modèles animaux expérimentaux, il a été démontré que l'inflammation bactérienne est causée par des changements hormonaux dans la prostate.

  Effet potentiel du finastéride sur une miction dysfonctionnelle avec une pression intra-urétrale élevée provoquant un reflux intraprostatique.

• Du point de vue morphologique.

  L'inflammation se produit dans les tissus de la prostate.

  Le finastéride conduit à une régression du tissu glandulaire de la prostate.

• D'un point de vue clinique.

  Le succès clinique est associé à la suppression des androgènes induite par les œstrogènes.

  Le finastéride élimine les symptômes de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures chez les patients atteints d'HBP, en particulier avec un volume prostatique important, lorsque le tissu glandulaire y prédomine.

  Le finastéride est efficace dans le traitement de l'hématurie associée à l'HBP, qui est associée à une inflammation focale de la prostate.

  Opinions d'urologues individuels sur l'efficacité du finastéride dans la prostatite.

  Les résultats de trois études cliniques indiquent l'efficacité potentielle du finastéride pour réduire les symptômes de la prostatite.

Anticholinergiques

L'effet bénéfique des anticholinergiques est de soulager les symptômes de l'urgence, de la pollakiurie diurne et nocturne et de maintenir une activité sexuelle normale. Il existe une expérience positive de l'utilisation de divers anticholinergiques M chez les patients atteints de PAC / CPPS présentant des symptômes d'irritation sévères, mais sans signes d'obstruction intravésicale, seuls ou en association avec des β1-bloquants adrénergiques. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la place des médicaments de ce groupe dans le traitement des patients atteints de prostatite bactérienne.

Immunothérapie

Certains auteurs estiment que l'apparition de la prostatite non bactérienne est due à des processus immunologiques accélérés par un antigène inconnu ou une réaction auto-immune. Récemment, de plus en plus d'attention est accordée au rôle des cytokines dans le développement et le maintien de la PC. Ils rapportent la détection de niveaux accrus d'interféron-gamma, d'interleukines 2, 6, 8 et d'un certain nombre d'autres cytokines dans la sécrétion de la prostate. John et coll. (2001) et Doble A. et al. (1999) ont constaté que dans la prostatite bactérienne du groupe IIIB, le rapport des types de cellules T CD8 (cytotoxiques) sur CD4 (auxiliaires) augmentait, tout comme le taux de cytokines. Cela peut indiquer que le terme prostatite «non inflammatoire» n'est peut-être pas tout à fait adéquat. Dans cette situation, la modulation immunitaire utilisant des inhibiteurs de cytokines ou d'autres approches peut être efficace, mais des essais appropriés doivent être réalisés avant de recommander ce traitement.

Diverses options d'immunothérapie sont très appréciées des spécialistes à domicile. Parmi les médicaments qui stimulent l'immunité cellulaire et humorale, il existe: les préparations du thymus, les interférons, les inducteurs de la synthèse endogène des interférons, les agents synthétiques. Ces résultats sont particulièrement intéressants à la lumière des données récentes sur le rôle important de l'interleukine-8 dans la CP IIIA, où elle est considérée comme une cible thérapeutique potentielle (Hochreiter W. et al. 2004). Dans le même temps, il convient de noter qu'à notre avis, la nomination d'un traitement immunocorrecteur spécial doit être traitée avec une grande prudence et ne doit être entreprise que si des modifications pathologiques sont détectées en fonction des résultats de l'examen immunologique.

Tranquillisants et antidépresseurs

L'étude de l'état mental des patients atteints de CP / CPPS a permis de comprendre la contribution des troubles psychosomatiques à la pathogenèse de la maladie. Chez les patients atteints de PC, la dépression est une constatation assez courante. À cet égard, il est recommandé aux patients atteints de CAP / CPPS de prescrire des tranquillisants, des antidépresseurs et une psychothérapie. Des travaux récents incluent la publication sur l'utilisation de la salbutiamine, qui a un effet antidépresseur et psychostimulant en raison de son effet sur la formation réticulaire du cerveau. L'auteur a observé 27 patients atteints de CP IIIB ayant reçu de la salbutamine en association et 17 patients dans le groupe témoin. Il a été constaté que chez les patients prenant ce médicament, la durée de rémission était significativement plus élevée: 75% après 6 mois dans le groupe principal contre 36, 4% dans le groupe témoin. Ceux traités avec de la salbutamine ont montré une libido accrue, une vitalité générale et une attitude positive envers le traitement.

Médicaments qui affectent la circulation sanguine

Il a été constaté que divers changements dans la microcirculation, la coagulation sanguine et la fibrinolyse sont enregistrés chez les patients PC. Pour la correction des troubles hémodynamiques, il est recommandé d'utiliser la réopoliglucine, le trental, l'escuzan. Des rapports ont fait état de l'utilisation de la prostaglandine E1 chez des patients atteints de PAC. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, à la fois pour le développement de méthodes pour l'évaluation des troubles circulatoires chez les patients atteints de CAP / CPPS, et pour la création de schémas pour leur correction optimale.

Peptides biorégulateurs

Le prostatilène et le vitaprost sont largement utilisés par les spécialistes à domicile dans le traitement de la prostatite bactérienne. Les préparations sont des complexes peptidiques biologiquement actifs isolés des glandes prostatiques des bovins. En plus de l'action immunomodulatrice du prostatylène décrite ci-dessus, son effet symptomatique sur la PC, l'action anti-inflammatoire, microcirculatoire et trophique a été noté. Dans le même temps, des études utilisant des méthodes modernes pour évaluer le tableau clinique de la PAC / CPPS pour ce groupe de médicaments n'ont pas été menées à ce jour.

Vitamines et mineraux

Les complexes de vitamines et de micro-éléments jouent un rôle auxiliaire important dans le traitement des patients atteints de CP. Parmi eux, les plus importants sont les vitamines du groupe B, les vitamines A, E, C, le zinc et le sélénium. On sait que la prostate est la plus riche en zinc et accumule du zinc. Sa protection antibactérienne est associée à la présence de zinc libre (complexe facteur antibactérien prostatique - peptide de zinc). Avec la prostatite bactérienne, il y a une diminution du niveau de zinc, qui change peu dans le contexte de la prise orale de cet oligo-élément. Inversement, dans la prostatite bactérienne, les niveaux de zinc sont restaurés avec un apport exogène. Dans le contexte du PC, il y a une diminution significative du niveau d'acide citrique. La vitamine E a une forte activité antioxydante et antiradicalaire, le sélénium est un agent antiprolifératif et est considéré comme un protecteur oncologique, même contre le cancer de la prostate. En relation avec ce qui précède, l'utilisation de préparations contenant des volumes équilibrés de vitamines et de micro-éléments essentiels est justifiée. L'un de ces agents est une préparation contenant du sélénium, du zinc, de la vitamine E, du β-carotène et de la vitamine C.

Thérapie enzymatique

Pendant de nombreuses années, les préparations de lidase ont été utilisées dans la thérapie complexe des patients atteints de CP. Récemment, plusieurs rapports d'auteurs nationaux sont apparus sur l'expérience positive de l'utilisation du wobenzym comme médicament pour la thérapie enzymatique systémique dans le traitement complexe des patients atteints de CP.

Aujourd'hui, dans les pays dotés de systèmes de santé développés, les recommandations pour le diagnostic et le traitement des maladies sont formulées en tenant compte des principes de la médecine factuelle, basée sur des recherches avec un haut degré de fiabilité. En ce qui concerne la pharmacothérapie pour CAP / CPPS, ces études sont clairement insuffisantes. Seuls les matériels sur l'utilisation d'antibiotiques et de β1-bloquants et, avec certaines tolérances, les extraits végétaux de Serenoa repens répondent aux critères de la médecine factuelle. Les données sur l'utilisation de tous les autres groupes de drogues sont principalement empiriques.

Selon les recommandations de l'institut américain de la santé (NIH), les traitements les plus couramment utilisés pour la prostatite bactérienne, selon la priorité, selon les critères de la médecine factuelle, peuvent être représentés par la séquence suivante:

• Priorité de la méthode de traitement (0-5);
• Agents antibactériens (antibiotiques) 4. 4;
• Alpha1-bloquants 3. 7;
• Massage de la prostate (cours) 3. 3;
• Traitement anti-inflammatoire (anti-inflammatoires non stéroïdiens, hydroxyzine) 3. 3;
• Thérapie anesthésique (analgésiques, amitriptyline, gabapentine) 3. 1;
• Traitement de biofeedback (biofeedback anorectal) 2. 7;
• Phytothérapie (Serenoa repens / Saw palmetto, quercétine) 2. 5;
• Inhibiteurs de la 5alpha-réductase (finastéride) 2. 5;
• Myorelaxants (diazépam, baclofène) 2. 2;
• Thermothérapie (thermothérapie transurétrale par micro-ondes, ablation transurétrale avec aiguille, laser) 2. 2;
• Physiothérapie (massage général, etc. ) 2. 1;
• Psychothérapie 2. 1;
• Thérapie alternative (méditation, acupuncture, etc. ) 2. 0;
• Anticoagulants (polysulfate de pentosane) 1, 8;
• Capsaïcine 1, 8;
• Allopurinol 1, 5;
• Traitement chirurgical (TUR du col de la vessie, de la prostate, incision transurétrale de la prostate, prostatectomie radicale) 1. 5.

Accent légèrement différent sur la priorisation des méthodes de traitement de la prostatite chronique dans Tenke P. (2003)

• Thérapie antimicrobienne ++++;
• Alpha1-bloquants +++;
• Anti-inflammatoire ++;
• Phytothérapie ++;
• Hormonothérapie ++;
• Hyperthermie / thermothérapie ++;
• Cours de massage de la prostate ++;
• Traitements alternatifs ++;
• Psychothérapie ++;
• Allopurinol +;
• Traitement chirurgical (TUR) +.

Par conséquent, pour le traitement de la prostatite bactérienne chronique et du CPPS, un grand nombre de médicaments et de groupes de médicaments différents ont été proposés, dont l'utilisation est basée sur des informations sur leur effet à différents stades de la pathogenèse de la maladie. À quelques exceptions près, tout cela est mal étayé par des études factuelles. Les espoirs d'améliorer les résultats du traitement CAP et, en particulier, le groupe de patients souffrant de douleurs pelviennes, sont associés à des progrès dans le diagnostic et le diagnostic différentiel de ces conditions, l'amélioration et les détails de la classification clinique de la maladie, l'accumulation de résultats cliniques fiables caractérisant le médicament efficacité et sécurité dans des groupes de patients clairement délimités.